มะเร็งต่อมไทรอยด์

ข้อเท็จจริง

  1. มะเร็งของเนื้อเยื่อไทรอยด์ โดยตรงสามารถแบ่งออกตามการแบ่งตัวได้ 3 กลุ่ม ได้แก่
    1. Well Differentiated Thyroid Cancer ประกอบด้วย 2 กลุ่มย่อยได้แก่ Papillary Cell Carcinoma และ Follicular Cell Carcinoma ทั้งสองกลุ่มย่อยนี้มีความรุนแรงและช่องทางการกระจายตัวต่างกัน โดย Papillary Cell Carcinoma มีช่องทางการกระจายตัวผ่านระบบน้ำเหลือง จึงมีการพบมะเร็งชนิดนี้กระจายไปต่อมน้ำเหลืองข้างลำคอได้บ่อย ๆ ในขณะที่  Follicular Cell Carcinoma มีช่องทางการกระจายตัวไปตามระบบโลหิตจึงมีการแพร่กระจายไปฝังตัวในกระดูก  ปอด  ตับ  สมอง ได้ จึงทำให้ความรุนแรงของโรคมักรุนแรงกว่ามะเร็งชนิด Papillary Cell Carcinoma
    2. Poorly Differentiated Thyroid Cancer
    3. Anaplastic Cell Carcinoma
ทั้ง 3 กลุ่มนี้ มีการดำเนินของโรคและความรุนแรงของโรคแตกต่างกันโดยสิ้นเชิง ในที่นี้จะกล่าวถึงเฉพาะกลุ่ม Well Differentiated Thyroid Cancer  ซึ่งมีจำนวนสูงสุดในจำนวนมะเร็งไทรอยด์ทั้งหมด คือประมาณ 80 – 90%      2. มะเร็งของเนื้อเยื่อเกี่ยวพันของต่อมไทรอยด์ ได้แก่ Medullary Cell Carcinoma

อาการ

  • ผู้ป่วยมักมีปัญหาเรื่องก้อนที่ลำคอ (Thyroid Nodule) ตำแหน่งของต่อมไทรอยด์จะอยู่หน้าต่อกระดูกคอหอย ซึ่งโดยปกติจะแบนและคลำต่อมไทรอยด์ไม่ได้
  • เมื่อใดก็ตามที่พบว่าบริเวณดังกล่าวมีก้อนหรือปุ่มปม ควรพบแพทย์เพื่อทำการวินิจฉัย
  • ก้อนเหล่านี้มักโตช้ามากจนผู้ป่วยอาจคิดว่าไม่เป็นไรและละเลย
  • มะเร็งชนิดนี้มักไม่มีอาการ ในรายที่มีอาการก็จะแตกต่างกันไปตามอวัยวะที่มีการแพร่กระจาย

การตรวจวินิจฉัย

การวินิจฉัยว่าก้อนที่ต่อมไทรอยด์เป็นมะเร็งหรือไม่ มีหลายวิธี อาจให้ยา Thyroid Hormone เพื่อดูการตอบสนอง การถ่ายภาพรังสีต่าง ๆ  เช่น Thyroid Scan จนถึง Ultrasound ก็ไม่สามารถวินิจฉัยได้อย่างแน่นอนว่าเป็นมะเร็งหรือไม่ การวินิจฉัยมะเร็งของต่อมไทรอยด์มีเพียงการดู Cell ซึ่งได้จากการเจาะ ดูด หรือการผ่าตัดเท่านั้นจึงจะให้การวินิจฉัยที่สมบูรณ์ได้

การบำบัดรักษา

  • หลังตรวจวินิจฉัยแล้วพบว่าเป็นมะเร็งไทรอยด์ การผ่าตัดถือว่าเป็นการรักษาที่สำคัญและจำเป็นที่สุด  ซึ่งการผ่าตัดอาจทำได้หลายวิธี ได้แก่ การตัดต่อมไทรอยด์  อาจผ่าตัดออกทั้งหมด หรือเพียงบางส่วน  หรือในบางรายที่มีการกระจายไปในต่อมน้ำเหลือง การผ่าตัดอาจจะต้องเลาะต่อมน้ำเหลืองร่วมด้วย  ซึ่งไม่ว่าจะเป็นการผ่าตัดแบบใด  ก็จะมีเนื้อไทรอยด์เหลือค้างอยู่ทุกครั้ง
  • เนื่องจากมะเร็งไทรอยด์โดยเฉพาะกลุ่ม Papillary Cell มีลักษณะเฉพาะตัวคือ ตัวมะเร็งอาจมี Multifoci คือ มีได้หลาย ๆ ตำแหน่ง ซึ่งขนาดของมะเร็งอาจเล็กมากจนตามองไม่เห็น  และเมื่อนานไปมะเร็งอาจโตขึ้นได้ ดังนั้นเนื้อเยื่อไทรอยด์ที่เหลือจากการผ่าตัดจึงอาจมี Small Focus หรือกลุ่มของเซลล์มะเร็งที่เหลืออยู่โดยที่ไม่สามารถทราบได้จึงมีการรักษาต่อเนื่องหลังจากการผ่าตัดเพื่อทำลายเนื้อเยื่อที่เหลืออยู่ ซึ่งภายในเนื้อเยื่อที่เหลือเหล่านั้นอาจมีกลุ่มของเซลล์มะเร็งอยู่ด้วย
  • มีการศึกษาในผู้ป่วยมะเร็งต่อมไทรอยด์หลังการผ่าตัด เปรียบเทียบระหว่างกลุ่มที่ได้รับรังสีไอโอดีนหลังการผ่าตัดกับกลุ่มที่ไม่ได้รับการรักษาต่อด้วยรังสีไอโอดีนพบว่า กลุ่มที่ได้รับการรักษาจะมีอัตราการกลับเป็นซ้ำน้อยกว่า และลดอัตราการตายจากมะเร็งชนิดนี้ได้อย่างมีนัยสำคัญ อย่างไรก็ตามจะมีผู้ป่วยในกลุ่มนี้จำนวนหนึ่ง ไม่มีความจำเป็นต้องได้รับการรักษาต่อด้วยรังสีไอโอดีน ซึ่งผู้ป่วย Well Differentiated Thyroid Cancer ส่วนมากควรได้รับการรักษาต่อเนื่องด้วยรังสีไอโอดีน
  • รังสีไอโอดีน ไอโอดีนบนโลกนี้มีหลายไอโซโทป ไอโอดีนที่อยู่ในอาหารทะเล และเกลือทะเลเป็นไอโอดีนที่เสถียร ไม่แตกตัวให้อนุภาคหรือรังสีใด จึงไม่เป็นอันตรายต่อสุขภาพ  แต่กลับเป็นประโยชน์ เนื่องจากฮอร์โมนไทรอยด์ซึ่งผลิตขึ้นในร่างกายต้องใช้ไอโอดีนเป็นสารตั้งต้น ร่างกายจึงไม่สามารถขาดธาตุไอโอดีนได้ แต่ในไอโอดีนที่ใช้ในด้านการแพทย์นั้นมักจะมีรังสี คือ สามารถแตกตัวให้รังสีได้  รังสีนี้อาจก่อให้เกิดประโยชน์หรือโทษได้จึงต้องมีการควบคุมและพิจารณาการใช้อย่างเหมาะสม รังสีไอโอดีนที่นำมาใช้ คือ I-131 ซึ่งในภาษาไทยเรียกว่า น้ำแร่ (Radioactive iodine, RAI) ที่สามารถอยู่ได้ใน 2 สภาพคือ น้ำยา และแคปซูล มีสรรพคุณไม่แตกต่างกัน ข้อดีของแคปซูล คือ กลืนง่าย ไม่ปนเปื้อน
  • น้ำแร่ (RAI) เมื่อเข้าสู่ร่างกายจะถูกดูดซึมเข้าสู่เนื้อเยื่อของต่อมไทรอยด์ รังสีส่วนเกินจะถูกขับออกทางอุจจาระ ปัสสาวะ และน้ำลาย โดยเฉพาะน้ำปัสสาวะ เป็นแหล่งของการขับน้ำแร่ออกจากร่างกายสูงสุด เมื่อน้ำแร่ซึมเข้าสู่ต่อมไทรอยด์ น้ำแร่จะให้รังสีเบตาและรังสีแกมมา รังสีเบตาซึ่งเข้มข้นในต่อมไทรอยด์สามารถเคลื่อนที่ได้เล็กน้อย ในระหว่างการเคลื่อนที่รังสีเบตาจะถ่ายเทพลังงานให้เนื้อเยื่อไทรอยด์ที่วิ่งผ่าน ซึ่งเนื้อเยื่อเหล่านี้เมื่อได้รับพลังงานจะเกิดปฏิกริยา Oxidation ผลคือเซลล์ของต่อมไทรอยด์จะถูกทำลาย ซึ่งอาจรวมถึงเซลล์มะเร็งที่อาจหลงเหลืออยู่หลังการผ่าตัด

ดูแลหลังผ่าตัด

  • หลังการผ่าตัดแพทย์จะพิจารณาว่าผู้ป่วยควรจะได้รับการรักษาต่อด้วยรังสีไอโอดีนหรือไม่ ในกรณีที่ควร (ซึ่งเป็นส่วนมาก) แพทย์จะพิจารณาว่าจะใช้ Low Dose หรือ High Dose RAI
  • ถ้าเป็นกลุ่ม Low Dose ผู้ป่วยไม่ต้องนอนในโรงพยาบาล ถ้าเป็นกลุ่ม High Dose ผู้ป่วยต้องนอนพักในโรงพยาบาลประมาณ  2 – 4 คืน  เพราะผู้ป่วยที่ได้รับรังสีไอโอดีนในปริมาณสูง  จะมีการแพร่รังสีออกจากร่างกายในปริมาณมาก  ซึ่งอาจตกกระทบถูกคนปกติทั่วไป  จึงจำเป็นต้องกักบริเวณชั่วคราว และการที่ผู้ป่วยได้รับน้ำแร่ปริมาณสูง อาจมี Radiation Sickness (อาการไม่สบายจากรังสี) แพทย์จะให้การดูแลเพื่อลดอาการดังกล่าว
  • ในวันที่ผู้ป่วยออกจากโรงพยาบาลจะยังคงมีรังสีตกค้างในร่างกาย แต่จะเป็นปริมาณที่ไม่มาก ผู้ป่วยจะได้รับคำแนะนำในการปฏิบัติตนหลังออกจากโรงพยาบาล
  • หลักการหลังจากที่ผู้ป่วยออกจากโรงพยาบาลจะต้องมีปริมาณรังสีน้อยลงจนไม่เป็นอันตรายต่อสาธารณชน ดังนั้นคำแนะนำต่าง ๆ ดังกล่าวจึงมีจุดประสงค์เพื่อลดการตกของรังสีไปยังผู้อื่นโดยไม่จำเป็น
  • สำหรับน้ำแร่ในปริมาณต่ำ (น้อยกว่า 30 mCi) ผลอันไม่พึงประสงค์น้อยมาก แต่สำหรับน้ำแร่ในปริมาณสูงในผู้ป่วยที่ต้องนอนโรงพยาบาล  สิ่งที่มักเกิดขึ้นเป็นประจำ คือ เบื่ออาหาร  อาจมีต่อมน้ำลายหรือต่อมไทรอยด์อักเสบ ไข้ต่ำ กล่องเสียงอักเสบ คลื่นไส้ อาเจียน อาการเหล่านี้จะไม่เรื้อรัง ในช่วง 1 – 2 วันอาการมักจะดีขึ้น ผลข้างเคียงระยาวมีคนกังวลว่าน้ำแร่อาจก่อให้เกิดมะเร็งทุติยภูมิ การเป็นหมัน และอื่น ๆ โดยทั่วไปการใช้รังสีไอโอดีนปริมาณที่น้อยกว่า 1,000 mCi ผลข้างเคียงรุนแรงเหล่านี้ถือว่าไม่เพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ

ประเมินสภาวะมะเร็ง 

หลังการรักษาการประเมินสภาวะมะเร็งทำได้หลายวิธีและต้องนำมาประกอบกัน โดยหลัก ๆ จะประกอบด้วย

  • Total Body Scan (I – 131) การตรวจว่ายังคงมีเนื้อเยื่อมะเร็งไทรอยด์ที่ยังจับสารไอโอดีนอยู่หรือไม่ ในตำแหน่งใด การตรวจนี้จะให้ผลที่ถูกต้องต่อเมื่อผู้ป่วยต้องอยู่ในภาวะพร่องฮอร์โมนของต่อมไทรอยด์ ในกรณีหลังผ่าตัดผู้ป่วยไม่ควรได้รับยา Thyroid Hormone ประมาณ  4 – 6  สัปดาห์  ซึ่งช่วงระยะเวลาดังกล่าวปริมาณฮอร์โมนไทรอยด์ในกระแสเลือดที่มีอยู่ก่อนการผ่าตัดจะค่อย ๆ ลดลง จนร่างกายอยู่ในสภาพพร่องฮอร์โมนและพร้อมสำหรับการตรวจและรักษาด้วยรังสีไอโอดีน ในกรณีที่ผู้ป่วยได้รับยาไทรอยด์ฮอร์โมนต่อเนื่อง การหยุดยาที่ทานอยู่จะทำให้เกิดภาวะนี้ได้ ซึ่งรายละเอียดและวิธีการทำให้เกิดภาวะพร่องไทรอยด์ฮอร์โมนจะแตกต่างกันไป สำหรับการการตรวจอีกอย่างคือ ผู้ป่วยต้องอยู่ในภาวะพร่องสารไอโอดีนด้วย แนะนำผู้ป่วยงดการบริโภคอาหารทะเลและผลิตภัณฑ์เสริมไอโอดีน 2 สัปดาห์ ก่อนการตรวจ กระบวนการตรวจประกอบด้วยการให้รังสีไอโอดีนปริมาณเล็กน้อยแก่ผู้ป่วยโดยการกลืน จากนั้นรอเวลาประมาณ 48 – 72  ชั่วโมง เพื่อให้รังสีไอโอดีนซึมเข้าสู่เนื้อเยื่อไทรอยด์ที่เหลืออยู่ในร่างกาย  ซึ่งเนื้อเยื่อนั้นอาจเป็นเนื้อเยื่อไทรอยด์ปกติหรือเซลล์มะเร็งของต่อมไทรอยด์ได้  อย่างไรก็ตาม มะเร็งไทรอยด์บางก้อนสูญเสียความสามารถในการจับสารไอโอดีนจึงให้ผลลบต่อการตรวจนี้
  • Thyroglobulin (Tg) เป็นสารที่ถูกผลิตโดยเนื้อเยื่อไทรอยด์ปกติและเซลล์มะเร็งต่อมไทรอยด์ ค่านี้จะถูกต้องต่อเมื่อตรวจในขณะที่ผู้ป่วยอยู่ในภาวะพร่องฮอร์โมน Tg จะมีประโยชน์ต่อเมื่อผู้ป่วยเคยได้รับการรักษาด้วยรังสีไอโอดีนแล้วเท่านั้น  ซึ่งหลังการรักษาเนื้อเยื่อไทรอยด์ปกติ ซึ่งสามารถสร้าง Tg ได้จะถูกทำลายหมดสิ้น  แต่ถ้ายังตรวจพบค่า Tg สูง หมายความว่าจะต้องมีเซลล์มะเร็งไทรอยด์เหลืออยู่
  • Ultrasound มีประโยชน์ในการตรวจร่องรอยของไทรอยด์และต่อมน้ำเหลืองที่มีการกระจายตัวของมะเร็ง อย่างไรก็ตามการตรวจนี้มีความเฉพาะเจาะจงไม่สูงมาก โดยเฉพาะอย่างยิ่งการแยกต่อมน้ำเหลืองที่มีเซลล์มะเร็งออกจากต่อมน้ำเหลืองปกติทำได้ไม่ง่ายนัก นอกจากนี้ต่อมน้ำเหลืองที่มีมะเร็งกระจายบางต่อมอาจตรวจไม่พบได้
  • PET/CT Scan มีประโยชน์อย่างยิ่งในราย Complicated Case โดยเฉพาะอย่างยิ่งในผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วยรังสีไอโอดีนมาแล้ว เมื่อตรวจด้วย Total Body Scan (I-131) แล้วให้ผลลบแต่ค่า Tg ยังคงสูงอยู่ ซึ่งสิ่งเหล่านี้บ่งชี้ว่าจะต้องมีมะเร็งไทรอยด์หรือการแพร่กระจายชนิดที่ไม่สามารถจับไอโอดีนได้หลงเหลืออยู่ ซึ่ง PET/CT Scan จะสามารถตรวจวินิจฉัยและกำหนดตำแหน่งของการแพร่กระจายเหล่านั้นได้เป็นอย่างดี

ผู้เขียน

พันเอก นพ.สามารถ  ราชดารา แพทย์เวชศาสตร์นิวเคลียร์ โรงพยาบาลมะเร็งกรุงเทพ วัฒโนสถ